Fragebogen für Patientinnen und Patienten
Betreff	DEXA (Osteoporoseabklärung)
Angaben Patient/in
Name:	Vorname:
Geburtsdatum:

Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Sie sind wichtig für eine korrekte Einschätzung Ihres Osteoporoserisikos. Beziehen Sie Ihre Antworten auf die letzten Jahre (erst vor kurzem geänderte Ernährungsgewohnheiten sind weniger aussagekräftig für die Beurteilung). Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Knochendichtmessung nur in bestimmten Situationen. Fragen Sie im Zweifelsfall Ihren zuweisenden Hausarzt, ob dies für Sie zutrifft

Dürfen wir Sie bitten, folgende Fragen gewissenhaft zu beantworten
Hat Ihre Mutter oder Ihr Vater einen Oberschenkelbruch erlitten?	☐	ja	☐	nein
Haben Sie selbst Knochenbrüche nach einem Sturz aus Stehhöhe erlitten?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, in welchem Alter?
Welcher Knochen?
Wie war Ihre maximale Körpergrösse (Passgrösse)?	cm
Nehmen Sie Kortison (Spiricort, Prednison) ein?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, in welcher Dosierung und seit wann?
Haben Sie früher während längerer Zeit Kortison eingenommen?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, ungefähre Dosierung und Dauer der Behandlung?
Nehmen Sie Medikamente gegen Osteoporose ein?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, welche – seit wann?
Nehmen Sie andere Medikamente ein (Schlaf-, Blutdruck-, Diabetesmittel, Schildddrüssenhormone etc)?	☐	ja	☐	nein
Welche?
Rauchen Sie täglich?	☐	ja	☐	nein
Ist bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung bekannt?	☐	ja	☐	nein
Wurden bei Ihnen Nierensteine diagnostiziert?	☐	ja	☐	nein
Wurden bei Ihnen Magen/Darmgeschwüre diagnostiziert?	☐	ja	☐	nein
Leiden Sie an einer entzündlichen Darmerkrankung?	☐	ja	☐	nein
Leiden Sie an einer Rheumatoiden Arthritis?	☐	ja	☐	nein
Sind Sie im vergangenen Jahr gestürzt?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, wie oft?
Grund (Stolpern,Schwindel)

Wieviel….
Milch trinken Sie durchschnittlich pro Tag?	Deziliter
Hartkäse essen Sie durchschnittlich pro Tag?	Gramm
Weichkäse essen Sie durchschnittlich pro Tag?	Gramm
Quark/Frischkäse essen Sie durchschnittlich pro Tag?	Gramm
Joghurt essen Sie durchschnittlich pro Tag?	Becher
Hahnenwasser trinken Sie durchschnittlich pro Tag?	Deziliter
Mineralwasser trinken Sie durchschnittlich pro Tag?	Deziliter
Welche Marke?
Halten Sie sich täglich mindestens 30 min im Freien auf?	☐	ja	☐	nein

Nur von Frauen zu beantworten
Haben Sie regelmässige Monatsblutung?	☐	ja	☐	nein
Wenn nein, in welchem Alter hörte sie auf?	mit Jahren
Stehen Sie unter Hormonbehandlung?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, seit wann?
Standen Sie früher unter einer Hormonbehandlung?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, Grund des Abbruches?
Wurde bei Ihnen die Gebärmutter entfernt?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, wann?
Wurden bei Ihnen die Eierstöcke entfernt?	☐	ja	☐	nein
Wenn ja, wann?
Leiden oder litten Sie an Brustkrebs?	☐	ja	☐	nein
Kommt in Ihrer Familie Brustkrebs gehäuft vor?	☐	ja	☐	nein
Haben Sie Venenthrombosen durchgemacht?	☐	ja	☐	nein
Haben Sie Lungenembolien durchgemacht?	☐	ja	☐	nein

Nur von Männern zu beantworten
Hat Ihre Körperbehaarung abgenommen?	☐	ja	☐	nein
Haben Sie eine Abnahme der Hodengrösse bemerkt?	☐	ja	☐	nein
Ist Ihnen ein Brustwachstum aufgefallen?	☐	ja	☐	nein
Hat Ihre Sexualfunktion abgenommen?	☐	ja	☐	nein

Vielen Dank, dass sie sich die Zeit genommen haben, um die Fragen zu beantworten.