Anmeldeformular Radiologie
Untersuchungsart
☐ CT	☐ Röntgen	☐ MRI
☐ Mammografie	☐ Mammasonografie

Patient/in
Vor- und Nachname
Geburtsdatum	Tel.-Nummer
Strasse, Nr.	PLZ, Ort
Garant
Termin am

Angaben
Pflicht bei Mammografie / Mammosonografie	☐ Diagnostisch ☐ Präventiv
Gewünschte Körperregionen	Befundkopie an
Klinische Angaben (Anamnese, Status, Operationen, Labor, Therapie)	Schwangerschaft
☐	ja	☐	nein	☐	unsicher
Allergien
Kreatinin (wichtig bei Kontrastmittelgabe) μmol / l
INR (Wichtig bei CT-gesteuerter Punktion!)
Fragestellung
Wichtig bei MRI Untersuchung:	Herzschrittmacher Neurosimulator	☐ ☐	nein nein	☐ ☐	ja ja
Metforminhaltige orale Antidiabetika Thyreostatika Medikamente zur Antikoagulation	☐ ☐ ☐	nein nein nein	☐ ☐ ☐	ja, welche ja, welche ja, welche

Zuweisende/r Arzt/Ärztin
Name	Untersucht am
Telefon	MTRA
Spital-Adresse

Datum:
Unterschrift Arzt/Ärztin