Personalien
Name
Vorname
Geburtsdatum
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PLZ/Ort
Telefon privat
Arbeitgeber
PLZ/Ort
Telefon Geschäft
Versicherer
Vers.-/Unfall-Nr.

Diagnose
separate Zustellung an Vertrauensarzt gem. KVG

Krankheit	Unfall	Invalidität

Physiotherapeutische Behandlung (durch Arzt/Ärztin auszufüllen)
Verordnung:	erste	zweite	dritte	vierte	Langzeitbehandlung

Ziel der Behandlung:

Analgesie/Entzündungshemmung

Verbesserung der Gelenksfunktion

Verbesserung der Muskelfunktion

Propriozeption/Koordination

Verbesserung der cardio-pulm. Funktion

Entstauung

Anderes:

Spezielles

Funktioneller Verband (Tape)

Instruktion
Physiotherapeutische Massnahmen:

(durch Arzt/Ärztin auszufüllen, wenn er/sie es wünscht)

Anz. Behandlungen:	Domizilbehandlung	pro Tag 2 Behandlungen	Arztkontrolle nach Behandlungen
Vermietung von Geräten:

Der/die Physiotherapeut/in kann mit dem Einverständnis des Arztes/der Ärztin die physiotherapeutischen Massnahmen wechseln, wenn dies zur effizienteren Erreichung des Behandlungszieles beiträgt.

Arzt/Ärztin:

Datum:	Unterschrift:

Physiotherapeut/in (KSK-Stempel):

Datum:	Unterschrift:

Bemerkungen: