Anmeldeformular Radiologie Knochendichtemessung (DXA)

Patient/in
Vor- und Nachname
Geburtsdatum	Tel.-Nummer
Strasse, Nr.	PLZ, Ort
Garant
Termin am

Indikation DXA
Krankenkassenpflichtig	Nicht-krankenkassenpflichtig
☐ Frakturen ohne adäquates Trauma ☐ Endokrine Störung (Hypogonadismus, Hyperparathyreodismus) ☐ Langzeitglukokortidmedikament (> 3 Monate) ☐ Menopause vor dem 40. Lebensjahr ☐ Malabsorption, chronisch entzündliche Darmerkrankung ☐ Osteogenesis imperfecta ☐ Verlaufskontrolle bei Osteoporose alle zwei Jahre	☐ Risikofaktoren für Osteoporose ☐ auffälliges Röntgenbild ☐ Verlaufskontrolle bei Osteopenie ☐ Wunsch des/der Patienten/in ☐ andere:

Indikation DXA
☐ Nur DXA-Messung ohne fachärztliche Beurteilung	☐ Erstuntersuchung ☐ Folgeuntersungung Datum der Voruntersuchung:
☐ DXA-Messung mit fachärztlichem Aktenkonsilium und Erstellung eines Berichts durch Frau Dr. Neher, Rheumatologie KSU (Rheumapraxis)	☐ Erstuntersuchung ☐ Folgeuntersungung Datum der Voruntersuchung:
☐ DXA-Messung mit fachärztlicher Beurteilung, Konsultation und Therapieempfehlung durch Frau Dr. Neher, Rheumatologie KSU (Rheumapraxis)	☐ Erstuntersuchung ☐ Folgeuntersungung Datum der Voruntersuchung:

Bei DXA-Voruntersuchung bitte die Vormessungen, Vorberichte und allenfalls Röntgenbilder zustellen

Fragebogen bitte dem/der Patienten/in abgeben

Zuweisende/r Arzt/Ärztin
Name	Untersucht am
Telefon	MTRA
Spital-Adresse

Datum:
Unterschrift Arzt/Ärztin