Anmeldeformular für ambulante Untersuchungen Frauenklinik
Formular senden an: sekretariat.gynaekologie@ksuri.ch

Personalien

Patient
Nachname
Vorname
Geburtsdatum	Tel.-Nummer
Strasse, Nr.	PLZ, Ort
E-Mail	Sprache
Einweisender Arzt
Hausarzt/-ärztin
Sprache
Varia

Fachgebiet
☐ Allgemeine Gynäkologie	☐ Sonographie	☐ Inkontinenz-Sprechstunde
☐ Teenager-Sprechstunde	☐ Kinderwunsch-Sprechstunde	☐ Brust-Sprechstunde
☐ Operationen	☐ Pränataldiagnostik	☐
☐ Varia:

Dringlichkeit
☐ Notfall	Absender	Datum:
☐ Innert 3-5 Tagen
☐ Elektiv

Versicherungsdeckung
Krankenkasse / Versicherung:
Mitglied-Nr. / Police-Nr.:
Klasse
☐ Privat
☐ Halbprivat
☐ Allgemein

Diagnose

Anamnese / Befunde

Medikation

Fragestellung

Telefonische Befundmeldung erwünscht	☐	ja	☐	nein