Anmeldeformular zur Geburt
Formular senden an: sekretariat.gynaekologie@ksuri.ch

Personalien

Patientin
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Strasse, Nr.	PLZ, Ort
Tel.-Nr. privat	Tel.-Nr. mobil
Tel.-Nr. geschäftlich	E-Mail
Sprache
Hausarzt/-ärztin

Frühere Geburten

Gravida / Para:	LP: ET / korr. T.:	Blutgruppe:	Antikörper: Rhesusproph am:	Hbs-Ag: Anti-Hbc: Anti-Hbs:
Röteln IgG:	Nü-BZ: 75 gr-Test:	HIV:	Strepto B-Absprich*:	VZV IgG:
Erst-Trimestertest:	CVS / AC:	Chlamydien:	Lues:	HCV:
☐	ja	☐	nein	☐	ja	☐	nein
Fetale BG:	NIPT
☐	ja	☐	nein

*Streptokokken-B Abstriche nicht älter als 5 Wochen vor Geburtstermin. Die gültigen Resultate verhindern eine unnötige Antibiotika-Abschirmung der Mutter unter der Geburt sowie die engmaschige Überwachung des Neugeborenen während 48 Stunden.

Laborbefundkopien beiliegend:	☐	ja	☐	nein

Allgemeine Risikofaktoren

Bemerkungen

Schwangerschafts-Kontrollen
☐	SS-Kontrollen durch mich bis Geburt
☐	SS-Kontrollen ab SSW durch Frauenklinik

Versicherungsdeckung
Krankenkasse / Versicherung:
Mitglied-Nr. / Police-Nr.:
Klasse	Geplante Geburt
☐	Privat	☐	Stationär
☐	Halbprivat	☐	Ambulant
☐	Allgemein

Datum:
Stempel / Unterschrift des/r zuweisenden Arztes/Ärztin